Медицинская карта стационарного больного: форма. Оформление медицинской карты стационарного больного

Количество различных медицинских документов, используемых врачами в настоящее время, очень велико. При этом одно из центральных мест занимает медицинская карта стационарного больного. Этот документ обладает установленным форматом, однако, в зависимости от конкретного центра и его направленности, он может отличаться в малозначимых деталях.

Какие разделы есть в медицинской карте?

На её лицевой стороне имеется место для указания фамилии, имени и отчества пациента, названия отделения и номера палаты, окончательного диагноза, а также дат поступления и выписки.

За титульным листом следует административная часть. Там указываются все возможные реквизиты пациента. Речь идёт о его фамилии, имени и отчестве, месте регистрации, номере паспорта, форме лечения (бюджетная или платная), организации, направившей пациента на госпитализацию.

Видео: Амбулаторная карта пациента

Диагнозы

После общей информации о пациенте медицинская карта стационарного больного продолжается листом, где указывается диагноз. После того как больной поступает в приёмное отделение, именно в этом разделе указывается диагноз направившей организации. Следует отметить, что он не всегда бывает верным. Далее следует место для клинического диагноза. Данная часть заполняется доктором из профильного отделения, в котором проходит лечение пациент. Этот раздел должен быть оформлен в течение 3 дней (именно столько времени отводится лечащему врачу для установления причины заболевания). После него имеется специальная форма, где указывается уже заключительный диагноз, то есть тот, с которым пациент выписывается. Он может иметь некоторые отличия от клинического. Здесь вносится не только само название патологии, но также и её код, определяющийся согласно классификации МКБ-10.

Динамическое наблюдение

На этом не заканчивается медицинская карта стационарного больного. Образец любой истории болезни включает информацию о том, в каком состоянии поступил пациент. Для этого есть два специально отведённых раздела. Медицинская карта стационарного больного содержит место для данных развёрнутого осмотра врачом приёмного отделения. Вторым из них является "Первичный осмотр лечащим врачом". При этом последний может проводиться самостоятельно, совместно с заведующим отделением или же вместе с докторами другого профиля.

Далее медицинская карта стационарного больного включает раздел, необходимый для того, чтобы врач мог вносить в историю информацию о периодических осмотрах пациента. Данная часть предназначена для того, чтобы доктор имел возможность наблюдать за клиническим течением той или иной патологии. За счет этой графы облегчается преемственность между медицинскими работниками. К примеру, случается так, что пациента сначала ведёт один врач, а затем он переходит к другому специалисту. Без информации, отображающей, что с пациентом было ранее, новому доктору будет проблематично сразу же сориентироваться в плане лечения.

Кроме этого, форма медицинской карты стационарного больного включает раздел, необходимый для внесения записей врачами-консультантами.

Диагностический раздел

Его включает любая медицинская карта стационарного больного. Бланк с полученными анализами, а также результатами инструментальных исследований поможет доктору максимально быстро сориентироваться и установить единственно верный диагноз.

На этих страницах врач может сопоставить все необходимые показатели, на основании которых и будет заподозрена определённая патология. Данный раздел с течением времени может дополняться результатами новых исследований.

Эпикриз

Оформление медицинской карты стационарного больного продолжается написанием эпикриза. Данный раздел является своеобразной краткой выдержкой из всех прочих частей истории болезни. Здесь доктор указывает всю важнейшую информацию о первоначальном состоянии пациента, установленном диагнозе, результатах лабораторных анализов и инструментальных исследований, а также объёмах и эффективности проводимого лечения. Обычно на эпикризе и заканчивается заполнение медицинской карты стационарного больного.

Видео: Электронная медицинская карта - оформление медицинской записи (ООО "МедИнфоЦентр")

Выписка

После того как человек прошёл полный курс лечения в стационаре, его выписывают из отделения. При этом на руки теперь уже бывшему пациенту выдаётся документ, удостоверяющий его пребывание в больнице. Он во многом напоминает эпикриз. Данная выписка необходима человеку по той причине, что она подтверждает факт установления доктором того или иного диагноза. Её следует отнести в поликлинику по месту жительства. Это необходимо для того, чтобы врач, который занимается лечением человека в амбулаторных условиях, имел полную информацию о той патологии, которая присутствует у его пациента. Кроме этого, оригиналы выписок из стационара могут понадобиться в том случае, если человеку необходимо оформление группы инвалидности по линии МРЭК.

В конечном итоге выписка необходима и самому пациенту. Дело в том, что её заключительными пунктами являются "Рекомендации". Там доктор указывает всё то, что необходимо делать пациенту, чтобы процесс выздоровления шёл максимально быстро и без рецидивов. Соблюдение рекомендаций является важнейшим условием недопущения прогрессирования уже имеющегося хронического заболевания, а также снижения вероятности возникновения острой патологии.

Для чего необходима история болезни?

В первую очередь она представляет собой юридический документ, который может являться одним из ключевых в процессе решения тех или иных споров. Если у пациента имеются претензии к своему доктору или же, наоборот, у медицинского персонала есть жалобы на человека, проходящего в их учреждении стационарное лечение, то всё внимание опять-таки обращается на историю болезни.

Ещё одной важнейшей задачей любой медицинской карты стационарного больного является коммуникация между врачами разных учреждений. Дело в том, что выписка оформляется на основании именно истории болезни. Там есть как установленные в стационаре диагнозы, так и все результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполненных в больнице. В том случае, если человек отнесёт в поликлинику свою выписку, его лечащий доктор будет обладать более полной информацией о нём.

В настоящее время для максимально тесной коммуникации между учреждениями здравоохранения разрабатываются новые подходы к передаче выписок из больницы в амбулаторную сеть. В первую очередь речь идёт о компьютерных технологиях, которые позволяют передать большое количество информации посредством сети Интернет. Данный способ достаточно удобен, но требует разработки серьёзного программного обеспечения для облегчения поиска поликлиники, к которой приписан человек, а также полноценной защиты передаваемых данных от несанкционированного доступа со стороны третьих лиц.