Выписной эпикриз, история болезни

Выписной эпикриз – это специальная форма записи мнения врачей о диагнозе пациента, его состоянии здоровья, течении заболевания и результатах назначенного лечения. Общее содержание большинства медицинских заключений имеет стандартный вид, и только заключительная их часть может отличаться в зависимости от формы документа. Эпикриз является обязательным разделом медицинской документации. Исходя из особенностей течения заболевания и результата лечения, он может включать предположения лечащего врача о дальнейшем прогнозе больного, лечебно-трудовые предписания и рекомендации по дальнейшему наблюдению заболевания.

Вносимый в историю болезни эпикриз может быть нескольких видов: этапный, выписной, переводной и посмертный эпикриз. В случае проведения клинико-анатомического исследования умершего, дополнительно выписывается патологоанатомический эпикриз. Необходимость в составлении медицинского заключения может возникнуть на разных этапах лечения больного. Запись эпикриза в медицинскую карту больного производят с целью оценки показаний диспансеризации до двух раз в год, а также при необходимости обоснования продолжения лечения при госпитализации больного и его направления на ВКК.

Об истории развития ребенка в возрасте 1, 3, 7 и 18 лет тоже составляется эпикриз. История болезнистационарного больного отражается в медицинской карте по итогам его пребывания в стационаре на протяжении каждых 10–14 дней и называется этапным эпикризом. Во время выписки больного из стационара составляется эпикриз выписной. При переводе пациента в другое лечебное учреждение выписывается переводной эпикриз. А посмертный является заключительным документом, свидетельствующим о наступлении смерти больного, впоследствии он дополняется патологоанатомическим заключением.

Выписной эпикриз, как и все остальные виды заключений должен содержать паспортную часть, сведения развернутого клинического диагноза, важные для анамнеза сведения об этапах заболевания, показания медицинских обследований и рекомендации специалистов. При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно вносятся данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивают и характеризуют поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз обязательно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее проведения. При необходимости дальнейшего перевода оперированного больного в другое лечебное подразделение эти данные вносятся в переводной эпикриз. А в случае неудачного проведения операции, повлекшей летальный исход стационарного больного, все эти данные вносятся в свидетельства посмертного эпикриза.

Видео: история болезни сахарный диабет 2 типа диабетическая стопа выписной эпикриз

Выписной эпикриз должен содержать заключение исхода болезни в одном из следующих вариантов формулировок: полное выздоровление больного, его частичное выздоровление, состояние пациента без изменений, переход текущего заболевания из острой его формы в хроническую и общее ухудшение состояния больного. При частичном выздоровлении составляется дальнейший прогноз течения болезни, прописываются рекомендации о дальнейшем проведении лечения, а также производят оценку трудоспособности больного в следующих категориях: ограниченная трудоспособность, перевод на более легкую работу, инвалидность.